Sjukvårdens ersättningssystem beskriver de ekonomiska strukturer och metoder genom vilka vårdgivarna får pengar för den vård de producerar. Ersättningssystemen är intressanta att av flera anledningar. De påverkar både vilken vård som produceras, hur vårdens resurser fördelas samt hur kostnader utvecklas på lång sikt. Denna text är en introduktion som främst bygger på vad jag läst om ersättningssystem inom primärvården.
Ofta skiljer man på fast och rörlig ersättning. Fast ersättning syftar på ersättning som mer är av typen klumpsumma och ges ”oavsett” hur många operationer eller besök som vårdgivaren genomför under verksamhetsperioden. Ersättningens storlek bestäms utifrån hur många patienter vårdproducenten ansvarar för. Patientunderlaget kan avgöras antingen genom beslut av ansvarig myndighet (anslagsersättning) eller genom patienternas egna val, till exempel listning vid vårdcentral (kapitationsersättning).
Rörlig ersättning kan vara produktionsrelaterad, för till exempel patientbesök eller operationer. Alternativt kan pengar ges för uppnådda mål, såsom antal nöjda patienter, telefontillgänglighet etc. Den rörliga ersättningen är i regel bestämd på förhand så vårdgivarna får en viss summa per genomfört besök osv. Det finns även exempel där vården har möjlighet att utföra vården i förväg, utan att behandlingarna är kostnadssatta, och därefter skicka räkningen till den instans som betalar, såsom stat eller landsting, så kallad Fee for service-ersättning.
DRG och ålder
För att vårdens pengar ska kunna fördelas efter behov har det utvecklats en rad olika metoder att vikta ersättningen. Dessa skiljer sig något mellan olika verksamhetsområden, såsom vårdcentraler och stora sjukhus. Här följer några exempel. Det som främst avgör kostnaden för en behandling är vilken åkomma som ska åtgärdas, diagnosen. För att kunna fördela pengar utifrån diagnos använder man bland annat DRG-systemet (DiagnosRelaterade Grupper), vilket kan beskrivas som en lång lista på diagnoser och hur mycket pengar detta ger vårdgivaren. Det är även vanligt att ersättningen beror på patientens ålder.
Sociala omständigheter
Men hälsa och kontakt med vården hänger även ihop med andra sociala förhållanden som inte fångas av DRG. Bättre bemedlade både mår bättre och går oftare till doktorn. En hjärnskakning i Djursholm kräver därför sällan samma resurser och behandling som en hjärnskakning i Sundbyberg eller Rosengård. Därför finns en rad andra metoder för att tilldela resurser beroende på sociala omständigheter.
Två fördelningssystem som nyligen börjat användas i Sverige är CNI och ACG. ACG (Adjusted Care Groups) bygger på historisk sjukdomsbild och fördelar resurser beroende på hur sjuka patienterna eller invånarna i ett område var föregående år. CNI (Care Need Index) fördelar resurser beroende på vissa sociala förhållanden, såsom andel arbetslösa. Även om CNI och ACG är nya i Sverige har de använts tidigare i många andra länder med lyckat resultat. Förutom de ovan nämnda förekommer flera andra sätt att vikta ersättningen beroende på geografi, avstånd till sjukhus, storlek på vårdmottagningen med mera.
Det ultimata ersättningssystemet
Alla ersättningssystem har sina för- och nackdelar och uppmuntrar till olika beteenden bland vårdgivare och därigenom hos patienterna. Många forskare menar det inte finns ett ultimat ersättningssystem som kan användas för evigt. Dels är systemen beroende av målsättningar av mer politisk art, dels är de beroende av lokala och bitvis tillfälliga förhållanden. Ofta tenderar nackdelarna med vissa ersättningsmetoder växa med tid, varför ersättningarnas sammansättning och inriktning kan behöva regleras allteftersom.
| Fast ersättning | Positivt | Negativt |
| Traditionellt anslag Fast ersättning genom förhandling mellan vårdgivare och myndighet |
Hög kostnadskontroll. | Inga incitament för att öka produktion, produktivitet eller patientservice. |
| Kapitation Halvfast. Ersättning per individ, t.ex. inom geografiskt område eller genom listning. |
Billig produktion. Hög kostnadskontroll. Gynnar preventiv vård. |
Russinen ur kakan. |
| Rörlig ersättning | Positivt | Negativt |
| Målrelaterad ersättning Ersättning för målsättning, exempelvis nöjdare patienter. |
Höjd produktion. Höjd produktivitet. Höjd kvalitet och service. |
Svårt att utforma. Risk för att icke målrelaterad verksamhet missgynnas. Russinen ur kakan. |
| Ersättning per produktionsgrupp Exempelvis per DRG-åtgärd. |
Höjd produktion. Kan öka produktiviteten. |
Russinen ur kakan. Låg kostnadskontroll. |
| Produktionsrelaterad ersättning I förväg fastställd ersättning per utförd åtgärd, t.ex. operation eller läkarbesök. |
Höjd produktion. Förbättrad tillgänglighet. Kan öka produktiviteten. |
Svårt att utforma. Russinen ur kakan. Sänkt vårdkvalitet. Låg produktivitet. Låg kostnadskontroll. |
| ”Fee for service” Samma som Produktionsrelaterad ersättning men betalning per utförd åtgärd sker i efterhand. |
Höjd produktion. Höjd tillgänglighet. |
Mycket låg kostnadskontroll. Risk för sämre produktivitet och effektivitet. |
Litteratur
- Calltorp, J. (2008) Ersättningssystem inom hälso- och sjukvården
- Jacobsson, F. (2007) Monetära ersättningsprinciper i hälso- och sjukvård
- Socialstyrelsen (2009) Hälso- och sjukvårdsrapport 2009
- Anell, A. (2009) Vårdval i primärvården, Lunds universitet
3 kommentarer
Intressant uppställning! Hur man än vänder har man ändan bak med ersättningsstyrd vårdproduktion – incitamentsstrukturen kan aldrig överensstämma med det konkreta behovet. Själv tycker jag, som vanligt, att det talar för organisationer som styrs av att ge patienterna bästa möjliga vård med givna resurser, jämförelser snarare än konkurrens, och kompletterat med projekt som tar itu med specifika, övergripande problem. Det kräver dock att vi lyckas sparka ut vinstintressena helt.
Intressant och bra artikel i det stora.
du förväxlar dock CNI och ACG, det är det förra som utgår från socioekonomi. Även om jag faktiskt sett ACG=Adjusted Care Groups tidigare, typ i någon SKL rapport, så står det vanligen för Adjusted Clinical Groups
Mvh,
Joakim
Tackar!
En trackback
[...] om detta framförallt beror på hur landstingen utformar sina ersättningssystem (tidigare text här). Denna form av överkonsumtion kan låta trivial men är faktiskt en stor diskussion inom vården. [...]