Hälsoval Stockholm

Socialdemokraterna, Vänsterpartiet och Miljöpartiet i Stockholms läns landsting presenterade nyligen sitt förslag till ny politik för närsjukvården: Hälsoval Stockholm (DN Debatt). Huvuddelen i förslaget består av ett nytt ersättningssystem för primärvården. Ersättningssystem är de metoder som finansiärerna, alltså myndigheterna i detta fall, använder för att betala för den sjukvård som vårdcentraler och sjukhus producerar. För en introduktion kring vårdens ersättningssystem se här.

Rörligt och fast

Idag består den ekonomiska ersättningen till primärvården inom Stockholms läns landsting av 40 % relativt fast ersättning, så kallad kapitation genom listning. De övriga 60 % är rörlig ersättning som främst fördelas beroende på hur många besök som vårdcentralerna tar emot. 3 av dessa 60 % är så kallad kvalitetsrelaterad ersättning som delas ut med specifika målsättningar, såsom hur enkelt det är för patienter att ringa till vårdcentralerna med mera. I Hälsoval Stockholm föreslås att den fasta ersättningen för primärvården ska öka från 40 % till 60 %. Detta är positivt av flera skäl. Rörlig ersättning kan vara positivt i vissa fall, för att öka produktivitet och till exempel minska väntetider. Men om alltför stort fokus läggs på fysiska besök riskerar det även att medföra att vissa patienter inte får den tid med läkaren som de skulle behöva, vilket varit en vanlig kritik mot det nu rådande Vårdval Stockholm.

Idag är den kvalitetsrelaterade ersättningen 3 %. I Hälsoval Stockholm är tanken att denna ska öka till 10 %. Denna ersättning ska bland annat premiera tillgänglighet, klok läkemedelsanvändning, minskad fetma med mera. Det är erkänt svårt att utforma bra ersättningssystem men denna något större ersättning för önskvärda ändamål är ett både ambitiöst och intressant försök som återstår att se hur det faller ut.

Om den andel rörlig ersättning som införs i och med Hälsoval Stockholm är den ”perfekta” nivån är omöjligt att säga. En del av den kvalitetsrelaterade ersättningen (som föreslås omfatta 10 %) är förebyggande insatser. Många inom både profession och expertis beskriver hur alla talar varmt om den förebyggande vården men att denna fortfarande har en stor outnyttjad potential, därtill med hög förväntad samhällsekonomisk nytta. Möjligen kan man tänka sig att det förebyggande arbetet kan premieras ännu mer i framtiden. Ett sätt är att höja den kvalitetsrelaterad ersättningen ännu mer men då ökar också riskerna för snedvridna incitament.

Klass och hälsa

Behovet av vård är ojämt fördelat bland befolkningen. Bättre bemedlade är både friskare och snabbare på att komma iväg till doktorn. Den orättvist fördelade hälsan medför att olika patienter kan kosta olika mycket att behandla, trots att de kanske söker hjälp för samma symptom. För att kompensera för detta kan ersättningssystemen även ta hänsyn till sociala och ekonomiska omständigheter, såsom andel arbetslösa i en vårdcentrals område. Detta finns i andra landsting och fanns även tidigare inom Stockholms landsting men togs bort av den borgerliga majoriteten i och med införandet av Vårdvalet 1 januari 2008. Detta har medfört att arbetsbelastningen för vårdpersonalen i fattigare delar av Stockholm har ökat och att vårdkonsumtionen fördelades mindre efter behov [2]. Fram till Vårdval Stockholm infördes hade vården fördelats allt mer efter behov. Med det rödgröna Hälsoval Stockholm föreslås två typer av fördelningssystem som är tänkta att ta hänsyn till sociala omständigheter: Care Need Index (CNI) och Adjusted Care Groups (ACG). Båda dessa har använts utomlands men är relativt nya i Sverige.

Med Hälsoval Stockholm vill de rödgröna avskaffa den fria etableringsrätten. Fri etableringsrätt innebär att privata vårdproducenter har rätt att öppna mottagning var de vill och sedan få skattemedel för den vård de bedriver. Detta kan låta bra i teorin men har i praktiken resulterat i att det främst öppnar många mottagningar i rika och välmående delar av länet, utan att hälsan stiger för det. Att landstinget återtar den politiska styrningen av vårdmottagningarna är därför mycket positivt.

Sjukvårdens framtid

I Stockholms läns landstings långtidsutredning från 2009 menar utredarna att Vårdval Stockholms ersättningssystem kommer att medföra att kostnaderna för sjukvården i länet kommer att stiga så kraftigt att skatteintäkterna inte kommer att räcka i framtiden [6] (se tidigare artikel här). Istället menar utredningen att vårdens egenavgifterna både kommer och bör öka. Om egenavgifterna (patientavgifter, privata försäkringar etc) skulle öka vore det mycket olyckligt, då detta med största sannolikhet kommer att innebära större ojämlikhet och orättvisor. Dessutom är sjukvården i Stockholms län idag bland den dyraste i landet, utan att stockholmarna är vare sig friskare eller mer nöjda med vården för det [7]. Den högre andel fast ersättning som föreslås med Hälsoval Stockholm är positiv även ur denna aspekt. Rörlig ersättning tenderar generellt att öka kostnaderna på lång sikt, vilket fastare ersättningsformer kan motverka. Samtidigt föreslår Hälsoval Stockholm ändå en relativt hög andel rörlig ersättning, vilket kan bidra till kortare väntetider och ökad tillgänglighet.

Källor

1. Hälsoval Stockholm – en ny vision för närsjukvården [länk]
2. Hälso- och sjukvårdsnämnden Stockholms läns landsting (2009) Årsredovisning 2008
3. Karolinska Institutets folkhälsoakademi (2009) Uppföljning av Vårdval Stockholm år 2008
4. Rehnberg, C. m.fl. (2008) Lägesrapport – Vårdval Stockholm
5. Ernst & Young (2008) Patientmixens betydelse för effektiviteten hos husläkarmottagningar
6. Stockholms läns landsting (2009) Framtidens hälso- och sjukvård
7. Sveriges kommuner och landsting (2009) Öppna jämförelser 2009